姓    名

身份证号码

单位名称

单位地址

个人住址

单位电话

个人手机

人员身份

□采购人代表         □投标人代表        □评标专家

参    加：             □ 开标              □ 评标

项目名称

个人健康情况

有无发热、乏力、干咳、气促情况    □有    □无

近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？

£否       □是 ，到达时间为：

近14天内是否离开过常州？         □否     □是

离开常州往

返常日期

途径（换乘）

途径日期

近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？

□否      □是 ，接触时间为：

本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

申报人（签名）：

单位（公章）

日期：